今回のうちのように病気はいつ襲ってくるかわかりません。
正直40代で右足の機能不全状態になるなんて夢にも思っていませんでした。
そして病気になり入院生活になると一番大きな心配事がぶっちゃけお金の事です。
手術や術後の検査や薬代更には入院時の部屋代の食事代など思いの他お金がかかり、半月毎の請求額を見てビックリする事になります。
そんな中少しでも金銭的負担を減らす制度がいくつかありますので今回は高額療養費制度（高額医療制度）をうちの実体験から紹介致します。
高額療養費制度とは
今回のうちのケースみたいに長期入院や検査が必要であったり、手術やその後の投薬治療などで医療費が数十万や数百万掛かってしまう場合に適用される制度です。
一番必要な条件は健康保険証を持っている事です。
うちの場合社畜なんで当然会社から健康保険に加入しているのでなんの問題も無く高額療養費制度を使う事が出来ます。
この制度は７０歳以上か以下かで若干仕組みが変わりますので今回は70歳以下の場合で説明致します。
①高額療養費制度のイメージ
普段入院とかでは無くても病院に行くと健康保険証を提出すると思います。
そうする事により実際に支払う金額が本来の金額の3割負担の支払いで済んでいるのです。
簡単にイメージすると1ヶ月で100万円の医療費がかかったとしても保険証があれば30万円の支払いで済んでいるのです。
高額療養費制度はさらにこの30万円から所得から計算された【自己負担限度額】という金額を差し引いた差額が戻ってくるシステムです。
簡単に言うと自己負担限度額が8万5430円だとすると、支払った30万円から21万4570円戻ってくるのです。
まとめると上記の例だと1ヶ月100万円の治療費が8万5430円の支払いで済むというシステムです。
②自己負担限度額の算出
自己負担限度額の算出ですが、これは自営業などを営われている方が加入されている国民健康保険と会社で入る健康保険とで少し変わってきます。
今回はうちのケースに沿って健康保険で算出しますがそんなに大きな違いは無いみたいです。
| 区分 | 所得区分 | 自己負担額 |
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 | 252,600円+（総医療費-842,000円）×１％ |
| イ | 標準報酬月額 53万円～79万円 | 167,400円+（総医療費-558,000円）×１％ |
| ウ | 標準報酬月額 28万円～50万円 | 80,100円+（総医療費-267,000円）×１％ |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 | 57,600円 |
| オ | 住民税の非課税者等 | 35,400円 |
※標準報酬月額とは、会社員等における健康保険と厚生年金保険の保険料を計算するための区分の事で、例えば標準報酬月額50万円だと月収48万5千円~51万5千円未満の範囲になります。
うちの場合区分がイだった事や1か月の総医療費が180万円だった事もありなんだかんだ高額でした。
区分イからなんか急激に自己負担額が上がるのは謎です・・・。
高額療養費制度の申請方法
高額療養費制度の申請方法ですが、これは2種類あります。
医療費を払う前に先に申請をしておく事前申請と一度医療費を支払った後に申請して差額を返してもらう事後申請とがあります。
うちの場合病院が後述する【高額療養費受領委任払制度】を使ってくれてたので申請する事はありませんでした。
一応ここでは事前と事後での申請方法を書いておきます。
尚、国民健康保険と健康保険とでは申請場所が違います。
今回はうちの場合で見ていくので健康保険の方になります。
①事前申請
事前に申請する場合は【限度額適用認定証】を入手します。
これがあれば支払い時に保険証と一緒に見せる事で差額を引いた請求額になります。
申請方法は簡単で、【協会けんぽ】のHPから限度額適用認定証の申請書類をダウンロードして協会けんぽに送ることで2週間程で証明書が送られてきます。
一部病院では協会けんぽの特設窓口を併設しているところもあるので、入院時に看護師さん等に聞いてみるのが一番ですね。
ただし限度額適用認定証自体は被保険者の登録住所に送られてくるシステムなので、入院中でも自宅まで取りいかなくてはなりません。
②事後申請
一旦医療費を支払ってから後日高額療養制度を申請する場合です。
基本病院からは医療費に関して何も言われないので、上記の自己負担額より高い金額だった場合は申請するようにしましょう。
こちらも協会けんぽのHPから高額療養費制度の申請書をダウンロードして郵送すればOK。
2週間ほどで家に届きますので、医療費の請求書と保険証を一緒に病院に持っていけば差額分の金額を返金してもらえます。
高額療養費制度のその他制度
うちの場合がそうでしたが、高額療養費制度には２つの特別制度もあります。
①高額療養費受領委任払制度
うちが入院した病院はこの制度を使ってくれました。
これは本来高額療養費として後日返金される金額を、公的医療保険から直接病院に支払う制度です。
その為、最初から請求額から自己負担金額を引いた金額を支払うだけでOKになります。
うちみたいに明らかに何ヵ月も入院することを前提になってる患者さんなんかには病院が勝手にやってくれるケースが多いみたいです。
②高額医療費貸付制度
医療費の支払いが困難な方に無利子で当面の医療費に充てる金額を貸し付ける制度です。
貸し付ける金額は協会けんぽの場合で、高額療養費制度支給見込額の8割までを上限として受ける事ができます。
もちろんこの制度は高額療養費制度の枠組みの中の制度なので、高額療養費制度自体が適応されない方には関係が無い制度となります。
高額療養費制度が使えない医療費
ここまで見ると便利な高額療養費制度ですがこの制度が使えない場合があります。
それは保険が効かない治療です。
例えば歯科のインプラントや自由診療なんかが当てはまります。
うちが通院しているリハビリに関しても各病状により期間が決まっており、維持期に入ると保険適用外となりますので高額療養費制度対象外となります。
そして一番イタイのが入院費にかかる病床代・食事代・衣服代なども対象外になる事です。
これ簡単に個室とかで長期入院するととんでもない金額を請求されます。
入院に関しては民間の保険に加入しておくのが一番オススメです。
まとめ
意外とお金のかかる治療費。
一応国としても色々な補助を行っており、一番代表的なのがこの高額療養費制度になります。
もちろん健康保険に入っている事が大前提ですが。
ただこの制度は病院や教会けんぽに相談するだけで結構簡単に適用されます。
次回は傷病手当金について詳しく見ていきます。
